Tilbage til oversigten over emner for ambulancebehandleren

Hjernen

Til trods for hjernens lille andel af vores samlede kropsvægt, har hjernen behov for 20% af hjertets minutvolumen og 25% af hjertets iltforbrug i hvile.

Kraniets indeholder 3 komponenter, hvoraf hjernevæv naturligvis er størst:

• Hjernevæv (ca. 85%)
• Blod (ca. 5%)
• Cerebrospinalvæske (ca. 10%)

Hjernevæsken og blodet både forsyner hjernen med de næringsstoffer den har behov for, fjerner hjernens affaldsstoffer og fungerer som en aflastning for hjernen ved slag.

Blod produceres i knoglemarven og sendes med kroppens hjerteslag op i hovedet. Den normale blodgennemstrømning (kaldes CBF) er ca. 50 ml per 100 g hjernevæv, hvilket svarer til ca. 750 ml blod i minuttet.

Når CBF er under 300 ml/min, opstår der sygelige forandringer i hjernen, idet hjernens energireserver kun holder i ca. 2 minutter, og dens iltreserver i 10 sekunder. Hjernen spiser glukose og såkaldte ketoner fra fedtforbrænding (ca. 100 g glukose i døgnet).

Kroppen har altså behov for konstant tilførsel af blod for at kunne overleve, og 10 sekunder uden ilt eller 2 minutter uden energi er fatalt for hjernens helbred.

Hjernevæsken produceres i center i hjernen, der hedder Plexus Choroius. Der er normalt ca. 150 ml cerebrospinalvæske i cirkulation, men der dannes 500 ml i døgnet. Dette betyder, at noget af hjernevæsken må forsvinde, og det gør det ved at blive reabsorberet i arachnoidale villi, som er små fingerlignende fremspring, der reabsorberer væsken, lidt ligesom i nyrerne.

Autoregulation

Hjernen har en funktion kaldet autoregulation, hvor hjernen kan regulere trykket oppe i hjernen, sådan at det hverken bliver for lavt eller for højt.

Hvis det bliver for højt, kan der opstå blødninger, og hjernen kan blive sammenklemt, og hvis det bliver for lavt, får hjernen ikke tilført en tilpas mængde ilt og energi.

Autoregulation udfører en så simpelt handling som at udvide og trække blodårerne sammen oppe i hovedet, idet vi vender hovedet på langs eller står på hænder. I sådanne tilfælde ændrer autoregulation blodårernes tykkelse, sådan at blodperfusionen i hjernen fortsat er tilstrækkelig.

Der er mange faktorer, der kan påvirke kroppens autoregulation, bl.a. kranietraumer, hypertension, arteiosclerose, diabetes, cerebrale infarkter og medicin.

Rumfanget af hjernen kan ændres sig ved at blive påvirket af følgende forskellige faktorer:

Hvis trykket i hjernen stiger, f.eks. i tilfælde af ødemhævelse, har hovedet evnen, gennem autoregulation, til at sørge for, at trykket i hovedet er tilpas i så lang tid så muligt.

Man siger, at summen af det intrakranielle volumen er konstant. Dette kan illustreres med denne ligning:

• Hvis der opstår et stigende tryk i kraniet, vil kraniet forsøge at kompensere for det stigende tryk, først ved at fjerne mængden af cerebrospinalvæske og derefter blod.
• Hvis trykket forsætter med at stige, vil der til sidst kun være en mere lille mængde CSF og blod tilbage, og kraniet kan derfor ikke kompensere mere for trykket, og det vil derfor blive for højt til at kunne fungere korrekt.

 

Patofysiologi

Vi skelner mellem den primære hjerneskade og den sekundære hjerneskade:

Den primære hjerneskade

• Opstår i traumeøjeblik som resultat af en mekanisk kraft
• Opstår som følge af blodpropper eller blødning
• Er irreversibel

Den sekundære hjerneskade

• Opstår i tidsrum efter den primære skade
• Kan potentielt forebygges

Den sekundære hjerneskade er et resultat af f.eks. forhøjet intrakranielt tryk i hjernen, meningitis, blødning, infarkt, iskæmi, hævelse ved ødemer, forstyrret autoregulation m.m.

Følgende sygdomme kan vi potentielt forebygge i de rette situationer med den rette behandling:

• Intracerebral blødning
• Subdural blødning
• Epidural blødning
• Subarachnoidal blødning (SAH)
• Apopleksi
• TCI
• Aneurisme (udposning på en pulsårer)

Intracerebral blødning

Definition og årsag:

ICH er en spontant opstået akut blødning i hjernevævet. ICH er forbundet med den dårligste prognose af alle apopleksier, med en mortalitet opgjort til 40 % efter en måned og 54 % efter et år.

Størrelsen af hæmatomet er meget afgørende for prognosen, idet patienter med hæmatomstørrelse som en bortennisbold (25 ml) mest sandsynligt overlever, mens patienter med blødningsstørrelse som den kun lidt større golfbold (50 ml) mest sandsynligt dør. Inden for det første døgn vokser det intracerebrale hæmatom helt op til 70 %.

Kendetegn:

Akut indsættende fokale neurologiske symptomer. Det kliniske billede ved iskæmisk apopleksi og ICH kan ikke skelnes, men følgende yderligere fund ses typisk ved ICH eller svær iskæmisk apopleksi:

• Svær arteriel hypertension (Systolisk BT> 220 mmHg)
• Kvalme og opkastninger
• Hovedpine
• Bevidsthedspåvirkning
• Progression over minutter til timer

Subdural hæmatom

Definition og årsag:

Subduralt hæmatom er en kronisk blodansamling mellem kraniet og hjernen (i subduralrummet), som er opstået som følge af et traume. Udvikles gradvist over uger med tiltagende symptomer fra hjernen. Subdural blødning skyldes almindeligvis overrivning af en brovene som følge af et ofte mindre hovedtraume.

Kendetegn:

• Mentale forandringer som desorientering og reduceret bevidsthed kan foreligge
• Motoriske udfald med hemiparese og refleksforandringer
• Pupilforandringer forekommer sjældent uden andre fokale neurologiske udfald

Primær behandlingen er kirurgi.

Epidural hæmatom

Definition og årsag:

Blodansamling mellem dura mater og kraniet. Epidural hæmatom er en sjælden, men alvorlig komplikation til hovedtraume.

Epidural hæmatom opstår ved ca. 2 % af traumatiske hovedtraumer, øget frekvens ses ved mere alvorlige skader.

I næsten 100 % af tilfældene ses traumatisk årsag, hvor den klassiske årsag er en kraniefraktur som betinger overrivning af arteria meningea media, men der ses mange andre forløb.

Kendetegn:

Hvor mange symptomer de har varierer naturligvis. Ambulancepersonale kan ikke umiddelbart bestemme ud fra symptomer, hvilken form for blødning det er tale om, og behandlingen ændrer sig ikke.

• Bevidsthedspåvirkning
• Hovedpine og kvalme
• Bevidstløshed (GCS < 7)
• Pupildifferens
• Hemiparese

Subarachnoidalblødning (SAH)

Definition og årsag:

En SAH skyldes en blødning isubarachnoidalrummet. Blødningen skyldes oftest en ruptur af en aneurisme (85% af tilfældende). Dødeligheden er 40-50%.

Kendetegn:

• En beskrivelse af “et smæld i hovedet”. Når blod spreder sig i subaraknoidal rummet, kan der opstå en eksplosion/smæld
• Hoved/nakkepine grundet hurtig stigning af ICP og kemisk mininge irritation. Dette kan indtræde få minutter eller timer efter debut
• Hemiparese, men dette er ofte fraværende ved debut medmindre anurismen også bløder i hjernen
• Evt. bevidstløshed
• Lysstive pupiller, opad- eller nedaddrejet, som skyldes en truende incarceration
• Bevidsthedsændring, bevidstløshed, rastløshed og agitation, opkastning

Apopleksi

Definition og årsag:

Blodprop eller blødning i hjernen (apopleksi) giver pludselig indsættende tab af kropsfunktioner på grund af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation. Hjerneblødning er årsag til 10-15 % af tilfældene, mens blodprop i hjernen er årsagen i 80-85 % af tilfældene.

Hvis symptomerne forsvinder indenfor 24 timer, kalder man det transitorisk cerebral iskæmi TCI.

Den umiddelbare dødelighed er 15%. Mange kommer ud af sygdommen med et handikap, og det koster samfundet millioner af kroner årligt i behandling.

Kendetegn:

Symptomerne på apopleksi kan være meget forskellige. De afhænger af hvor blodproppen eller blødningen sidder, og hvor stor den er. Symptomerne vil ofte kun komme fra den ene side af kroppen, og der vil sjældent være smerter i forbindelse med en blodprop i hjernen, men man kan få hovedpine i forbindelse med en hjerneblødning.

De fleste patienter har nogen af følgende symptomer:

• Halvsidig ansigtslammelse (hemiparese)
• Halvsidig lammelse af arm, ben eller begge
• Sprogforstyrrelse – for eksempel problemer med at finde ord (afasi)
• Pludselige udfald af en halvdel af synsfeltet
• Pludselig indsættende svimmelhed ledsaget af andre symptomer, f.eks. koordinationsbesvær. Svimmelhed alene er sjældent apopleksi

Det er typisk for apopleksi, at symptomerne kommer meget hurtigt. Oftest er de fuldt udtalte i løbet af sekunder.

Behandlingen til en patient med apopleksi er hurtig transport til sygehuset, normalt inden for 4½ time, men retningslinjer varierer. Patienten skal på sygehuset og have foretaget en CT-scanning for at gøre rede for størrelsen af problemet, hvorefter der enten kan foretages trombolyse (opløsning af blodprop med medicin) eller trombectomi (mekanisk fjernelse af blodprop via kateter).

For ambulancens vedkommende gælder det om at kende og gøre følgende:

• Kende til debut-tidspunkt
• Kørsel 1 til sygehuset, hvis der er langt til nærmeste sygehus der foretager behandlingen, skal der naturligvis overvejes hurtigere transportmiddel
• 4,5 timer fra debut-start til trombolysebehandlingen gerne skal være sat i værk
• Der skal konfereres med vagthavende trombolysevagt
• De fleste trombolyser foretrækker en grøn venflon i albuebøjningen

Hjerneblødning

Ved en hjerneblødning er behandlingen anderledes, men symptomerne nogenlunde de samme. Patienten døjer dog oftest med hypertension. Symptomerne på en hjerneblødning frem for en blodprop kan være, at symptomerne er kommet snigende.

Behandlingen til en hjerneblødning er en kraniotomi.

Aneurisme

Definition og årsag:

En aneurisme er en pulsårsudvidelse i en arterie. Den store fare ved et aneurisme er, at væggen brister, og der opstår en arterieblødning. Årsagen til aneurismer er ikke fuldstændig klarlagt, men man ved at betændelser i karvæggen, hypertension og arvelige forhold, som giver en svagere karvæg, har indflydelse på dannelse af aneurismer.

En aneurisme svarer til ca. 5% af apopleksi-patienterne

En aneurisme oppe i hovedet som brister, vil altid være i subarachnoidal-rummet, da det er der arterierne sidder. I dette tilfælde vil der sprøjte ca. 20-30 ml blod ud i subarachnoidal-rummet under højt tryk, og hjernen vil derfor blive stenhård.