Bestil sygetransport Patient information Patient information Fornavn Efternavn Fødselsdato Køn - Vælg -MandKvinde Vægt kg Højde cm Afhentningsadresse Ankomst Ankomst: Datum Ankomst: Zeit Adresse Adresse Supplerende adresse Post nr. By contact-person Kontaktperson E-mail Telefon nr. Leveringsadresse Transportation Details Ankomst Ankomst: Datum Ankomst: Zeit Adresse_levering Adresse Supplerende adresse Post nr. By contact-person-levering Kontaktperson E-mail Telefon nr. Klinisk information Clinical Information Anamnese (aktuelt sygdomsbillede) Generel tilstand Immunsuppression Palliativ behandling Isolationspatient Angiv hvorfor... Mobilitet? Forflytning på ambulancebåre Forflytning i kørestol Patienten er gående Supplerende information Behandling? Ilt-behandling EKG-overvågning Respirator Medicinsk behandling Angiv hvilke forventet medikamenter der er behov for... Rekvirent Requested By Virksomhed / Institution Fornavn Efternavn Telefon nr. Email CAPTCHA Diese Sicherheitsfrage überprüft, ob Sie ein menschlicher Besucher sind und verhindert automatisches Spamming. Bestil tilbud Accepter persondatapolitik Når du bestiller et tilbud via vores formular, accepterer du samtidig vores persondatapolitik.
